Что входит в полис ОМС: бесплатные приёмы, анализы и как добиться своих прав

По полису обязательного медицинского страхования бесплатно доступны приём терапевта и узких специалистов, диагностические исследования по направлению, диспансеризация, стационарное лечение, скорая помощь и значительная часть стоматологических услуг. Полис действует на всей территории страны независимо от того, где он был получен. Если в поликлинике требуют оплату за то, что входит в программу госгарантий, самый действенный шаг - звонок в страховую компанию, выдавшую полис.

Что покрывает полис

• Первичная медико-санитарная помощь: приём терапевта, педиатра, врача общей практики, узких специалистов по направлению.

• Диагностика: лабораторные анализы, УЗИ, рентген, эндоскопические исследования, функциональная диагностика по назначению врача.

• Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная.

• Стационарное лечение, включая плановые операции по направлению.

• Диспансеризация и профилактические осмотры.

• Стоматологическая помощь в объёме, установленном территориальной программой.

• Диспансерное наблюдение при хронических заболеваниях.

• Отдельные виды высокотехнологичной помощи, включённые в базовую программу.

Что в программу не входит

• Услуги, оказанные без медицинских показаний, по желанию пациента.

• Обследования для личных целей: справки для бассейна, водительская медкомиссия, оформление медкнижки.

• Лечение в частных клиниках, не работающих в системе ОМС.

• Сервисные условия: отдельная палата повышенной комфортности, индивидуальный пост.

• Большинство зубопротезных работ для взрослых.

• Анонимное лечение за исключением предусмотренных законом случаев.

Права пациента, о которых часто не знают

• Право выбрать медицинскую организацию и врача. Прикрепление к поликлинике меняется по заявлению, по общему правилу не чаще раза в год, кроме случаев переезда.

• Право получить помощь в любом регионе страны по полису, выданному в другом субъекте.

• Право на информацию: пациент может знакомиться с медицинской документацией и получать её копии.

• Право на второе мнение - консультацию другого специалиста.

• Право на соблюдение предельных сроков ожидания приёма и исследований, установленных программой госгарантий.

• Право на обезболивание доступными методами.

Что делать, если требуют оплату

Порядок действий простой, и он работает.

• Уточните, входит ли услуга в территориальную программу государственных гарантий - её текст публикуется на сайте регионального минздрава или терфонда ОМС.

• Обратитесь к заведующему отделением или в администрацию медорганизации.

• Позвоните в страховую компанию по телефону, указанному на полисе. Страховой представитель обязан разобраться с ситуацией и помочь организовать помощь.

• Сохраните документы: направления, чеки, записи о дате обращения.

• При отсутствии результата направьте обращение в территориальный фонд ОМС или региональный орган управления здравоохранением.

• Если услуга уже оплачена, а она входила в программу, через страховую компанию можно добиваться возврата средств.

Отдельная история - ситуации, когда формально права соблюдены, но пациенту просто не хватает объяснений: что означает заключение, нужно ли дообследование, насколько срочно идти к специалисту. Такие вопросы можно обсудить дистанционно: сервис СпросиВрача позволяет приложить результаты обследований и получить разъяснение врача, пока вы ждёте очереди на приём. Это не заменяет визит к врачу по полису, но помогает прийти на приём подготовленным и задать правильные вопросы.

Диспансеризация: что положено бесплатно

Профилактические осмотры и диспансеризация проводятся бесплатно по полису с установленной периодичностью в зависимости от возраста. Для её прохождения работодатель обязан предоставить оплачиваемые дни освобождения от работы в порядке, определённом трудовым законодательством. В первый этап входят осмотр, анкетирование, антропометрия, измерение давления, анализы и исследования в соответствии с возрастом; при выявлении отклонений назначается второй этап с углублённым обследованием.

Коротко о главном

• Полис ОМС покрывает приёмы, диагностику по направлению, стационар, скорую помощь, диспансеризацию и часть стоматологии.

• Полис действует во всех регионах страны независимо от места получения.

• Справки для личных целей, сервисные условия и зубопротезирование для взрослых в программу не входят.

• Самый действенный инструмент при отказе или требовании оплаты - звонок в страховую компанию по номеру на полисе.

• Пациент вправе выбирать медорганизацию, получать копии документации и обращаться за вторым мнением.

Частые вопросы

Можно ли лечиться по полису в другом городе?

Да. Полис действует на всей территории страны. При временном пребывании в другом регионе помощь обязаны оказать, а для планового наблюдения можно прикрепиться к местной поликлинике.

Бесплатны ли анализы по полису?

Да, если они назначены врачом по медицинским показаниям и входят в территориальную программу. Исследования, которые пациент решил сделать по собственной инициативе, оплачиваются самостоятельно.

Куда жаловаться, если в помощи отказали?

Сначала к заведующему отделением и в администрацию медорганизации, параллельно - в страховую компанию по номеру на полисе. Если вопрос не решён, обращение направляется в территориальный фонд ОМС или региональный орган управления здравоохранением.